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NOME DO SEGURADO:

CPF:

CPF/CNPJ
Somente números O documento é inválido O documento é obrigatório

Nome da empresa

Nome do representante

MARCA

MODELO

ANO FABRICAÇÃO / ANO MODELO

PLACA

COR DO VEÍCULO

NUMERO DO CHASSI

O PRÓPRIO SEGURADO CONDUZIA O VEICULO NO MOMENTO DO SINISTRO?

CASO NÃO, QUAL NOME DO MOTORISTA NA OCASIÃO DO ACIDENTE?

SEXO:

ESTADO CIVIL

CPF

CPF/CNPJ
Somente números O documento é inválido O documento é obrigatório

Nome da empresa

Nome do representante

ENDEREÇO

TELEFONE

NUMERO DO REGISTRO DA CNH

DATA DA PRIMEIRA HABILITAÇÃO

RELAÇÃO DO MOTORISTA

LOCAL

NA ALTURA DO NÚMERO

PRÓXIMO:

DATA

HORA

CIDADE/ESTADO

O ACIDENTE FOI REGISTRADO POR AUTORIDADE POLICIAL?

JULGA QUE O ACIDENTE OCORREU POR CULPA DO

dados do terceiro

NOME dados do terceiro

ENDEREÇO dados do terceiro

TELEFONE dados do terceiro

MARCA DO VEÍCULO dados do terceiro

MODELO dados do terceiro

COR dados do terceiro

dados do terceiro

O CULPADO ADIMITE SUA RESPONSABILIDADE

O TERCEIRO POSSUI SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL?

NO CASO DE SIM, QUAL COMPANHIA SEGURADORA)

O VEÍCULO SINISTRADO JÁ ENCONTRA-SE EM OFICINA?

QUAL O NOME DA OFICINA?

NOME DO RESPONSÁVEL

ENDEREÇO

TELEFONE

O VEÍCULO FOI GUINHADO

DESCREVA EM DETALHES A FORMA COMO O ACIDENTE OCORREU

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